Solo tienes que completar tus datos (punto 2), la forma de pago (punto 5) y tu firma. Lo demás ya viene listo. Al terminar, toca Finalizar y enviar.

Propuesta de seguros Responsabilidad Civil (Avellanos Europeos)

Seguros Generales Suramericana S.A.

Ramo

Responsabilidad civil

SucursalChillán

Cotización N°Adjunta

Vigencia de la póliza

1. Datos corredor

Nombres y apellidos / Razón socialSilvia Eliana Rodríguez Arriagada

R.U.T10.816.054-3

E-mailsilvia.rodriguez@seguroschile.net

Celular+56 9 9886 4212

2. Datos contratante (Solo si es distinto al asegurado) ?

Persona jurídica Persona natural

Nombres y apellidos / Razón social R.U.T

E-mail Celular

Dirección Ciudad

3. Descripción de las materias aseguradas

Detalle

Responsabilidad Civil General, Monto Asegurado UF 1.000 Asegurado Adicional: Frutícola AgriChile S.A., RUT.: 96.618.010-2

4. Detalle de coberturas y valores

Materias aseguradas / coberturas	Monto asegurado	Quitar
Responsabilidad Civil General	1.000,00
+ Agregar cobertura
Totales	1.000,00

Prima neta 3,80 IVA 0,72 Prima bruta total 4,52

5. Plan de pago

Modalidad ?

PAC (cuenta corriente) PAT (tarjeta) Contado

PAC · Banco ? PAC · Cta. cte. ?

PAT · Visa o Mastercard ?

Visa Mastercard

PAT · Banco ? PAT · N° de tarjeta ? PAT · Vencimiento tarjeta ?

N° de cuotas ?Elegir12345678910

Día de pago o cargo ?

Día 5 Día 15 Día 25

Requiere factura ?

Sí No

6. Firmas y aceptación

Declaro que los datos entregados son verdaderos. Autorizo a Silvia Eliana Rodríguez Arriagada, corredora de seguros, a cotizar y gestionar en mi nombre este seguro de Responsabilidad Civil con Seguros Generales Suramericana S.A., y a usar mis datos solo para ese fin.

Firma corredor

✍ Firmar aquí

Firma proponente